这里，有更科学的方法来制定纳入/排除标准！

这里，有更科学的方法来制定纳入/排除标准！临床研究目的决定了研究人群的选择，而研究人群决定了入排条件。由于疾病的复杂性，在选择临床研究对象时，符合统一诊断标准的对象不一定都符合研究设计的要求。病情和心理状况等差异均可能影响研究结果的真实性。因此，在选择研究对象时，需要制定纳入和排除标准。虽然，研究者可能对纳入和排除标准概念已很熟悉，但真正开展研究制定标准时，总还是很迷惑。那么，在制定纳入和排除标准时，如何才能做到科学严谨呢？一定先分清两者的本质，再结合研究目的来评估研究对象。纳入标准（inclusion criteria）定义：在明确诊断标准的基础上，按照研究设计和科学假设，以及暴露或干预因素研究以达到的目的，制定符合研究课题要求的纳入标准。关键点：从复杂的群体中，选择临床特点相对单一、人口学具有共性的对象进行研究。举个例子：在10月13日，LinkLab报道的PREDIMED trial-从“怎么吃”领悟临床研究的建立和使用（一）文章中，地中海饮食预防研究（PREDIMED）目的是评估“地中海饮食”辅以特级初榨橄榄油或坚果是否能预防心血管疾病（心血管死亡、心肌梗死和/或中风），并与低脂肪饮食做比较。募集人群：男性，55～80岁；女性，60-80岁；研究人群随机入三组，每组2350人，无心脏病。其纳入标准为：有糖尿病或有三个以上心脏病主要危险因素，具体如下：1.II型糖尿病：1）目前用胰岛素或口服降糖药治疗；2）空腹血糖> 126 mg/dl（空腹定义为至少8小时内无热量摄取）；3）随机血糖与多尿症> 200 mg/dl，烦渴，或不明原因的体重减轻；4）口服糖耐量试验2小时血糖> 200 mg/dl。2.有三个以上心脏病主要危险因素：1）当前吸烟者（上个月期间>1支/天）；2）高血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90mmHg或抗高血压药物）；3）LDL-C≥160 mg/dl；4）男性HDL-C≤40 mg/dl或女性≤50 mg/dl，无降脂治疗；5）BMI≥25kg/m2；6）有早发冠心病家族史（小于55岁男性1级亲属或小于65岁的女性1级亲属，被确诊为心肌梗死或猝死）。制定纳入标准注意点：1.遵循伦理学要求：年龄，怀孕等因素；2.符合研究目的、应答良好的对象，容易得出期望结果；3.多中心临床试验的特点，不同单位的研究者应按纳入标准选择研究对象；4.纳入标准的制定，一般比较宽泛，简明扼要，可获得研究结果的可外推性；5.为了特殊考虑，纳入标准制定时，才会对疾病的诊断分型、严重程度分期等进行限定；6.限定关键混杂因素，使样本相对均一性较好；7.尽可能选择新病例、病程短，以减少偏倚。排除标准（exclusion criteria）定义：为了提高研究结果的可靠性，只有纳入标准还不能更好的控制临床上各种非研究因素，因此，应根据研究目的及干预措施的特点，制定相应的排除标准，使研究对象处在同一基线上，以便能真实反映研究因素的效应。关键点：在满足纳入标准的研究对象中，进行排除。举个例子：PREDIMED研究中，排除标准为：1)有心血管疾病记录史，包括冠心病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血管再生过程或心电图异常Q波出现(ECG)）、中风（缺血性或出血性，包括短暂性脑缺血发作），血管成像技术诊断的外周动脉疾病;2)严重的疾病，可能会损害参与营养干预研究的能力;3)任何其他医疗条件认为最长生存时间低于1年;4)免疫缺陷或HIV阳性;5)非法使用药物或慢性酗酒或每日总酒精摄入量> 50 g/d;6) BMI> 40 kg/m2;7)很大困难改变饮食习惯;8)由于宗教原因或咀嚼吞咽性疾病，不可能进行地中海式饮食；9）根据Prochaska和DiClemente阶段变化的模型预测改变饮食习惯有较低的可能性；10)对橄榄油或坚果任何成分有食物过敏史；11)在去年，参与任何药物试验；12)缺乏自主权、无法行走、或不能参加3个月的随访；13）文盲；14）急性感染或炎症患者（i.e.肺炎）治愈3个月后，可允许参加研究。制定排除标准注意点：1.可通过伦理学、技术性、严重干扰因素、依从性进行排除；2.应考虑是否存在竞争风险，即研究对象是否患其他严重疾病；3.应权衡患者的获益与风险，如不良事件；总结一下1.纳入排除标准，一般仅用于临床的前瞻性研究，不能用于回顾性研究，因为回顾性研究病例是被/不被“纳入分析”，不存在“入组”问题，请勿混淆两者概念；2.观察性研究的纳入排除标准相对宽泛，更多呈现“真实性”，但仍需要控制关键混杂因素；3.排除标准比较严格时，要考虑是否可获得足够的研究对象，即样本量问题。预告那么问题来了，如何确定临床研究的样本量呢？如何提高样本的代表性呢？下一期，我们继续……