什么是超前镇痛

超前镇痛这一概念自从出现于麻醉及疼痛治疗诸文献中，即随着临床、基础医学研究的争论和进展而不断地改变着其内涵，这种改变直接使我们进一步了解术后急性痛发生的机理，并使疼痛治疗观点、方法发生重要的变化。1 超前镇痛　　超前镇痛现在基本被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法[1]，并不特指在“切皮前”所给予的镇痛。Katz 等[2， 3]也认为超前镇痛不应该局限于“切皮前、后”所给予干扰的这个狭窄定义内，而应指在术前、术中和术后通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，从而减少术后疼痛和镇痛药的用量。目前有关超前镇痛的方法和结论不尽相同，造成此种差异的原因主要在于：实验结果的统计方面、外科手术所致的有害刺激过低或过高、外周神经阻滞的不完善、中枢抑制的不充分和治疗过程的不足够。超前镇痛必需保证所用的神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的损害性刺激降低到足以产生中枢敏感化的程度以下[4]。并且对于炎性因子的抑制要覆盖至术后的炎性反应阶段，如果在术后的炎性反应阶段停止治疗，则中枢敏感化不会被有效抑制[1]，达不到镇痛或者超前镇痛的效果。而防止中枢敏感化最重要的方法在于如何减少外周敏感化的形成，这很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞[3]，可以防止后角兴奋性的发展，使脊髓不“体验损伤”，减少留下损伤的“记忆”痕迹。2 外周敏感化　　所谓外周敏感化，即指组织损伤直接导致炎性因子从受损细胞中释放出来，包括：K+，H+，缓激肽、组胺、5-HT、ATP和NO等，花生四烯酸途径的活化又使前列腺素类和白三烯的释放增多，免疫细胞进一步释放炎性细胞因子和神经细胞生长因子[5]，炎性调节因子调节初级传入神经对于随后刺激的反应特性，其主要机制在于感受器分子自身：背根神经节（DRG）上辣椒素受体亚型1（VR1）的上调直接使外周神经对于炎性介质易感，导致外周神经敏感化；或者通过电压离子通道的调节如河豚毒素拮抗（TTX-R）型钠通道SNS/PN3（Nav1.8）阈电位和去极化电流的改变，导致炎性痛觉敏感化[6]，这些炎性因子在受损伤组织中起到增加痛觉感受器敏感性、神经源性水肿和组织的痛敏状态，即外周敏感化。外周的敏感化降低传入神经末梢的痛阈，直接导致了术中常见的疼痛高敏状态，即对疼痛敏感的增加和痛阈的下降。对DRG 研究的深入发现疼痛状态的产生、传导都和DRG有着密切的关系[7，8]。DRG中的神经递质起到放大、传导疼痛的作用。　　基于上述，通过对DRG上的受体、离子通道和神经递质等进行干涉，有可能在疼痛产生的初级阶段打断或者抑制痛传导链，通过降低外周神经敏感化来降低中枢神经敏感化的程度，有效的进行超前镇痛。这里，我们重点讨论通过对外周神经DRG干预，降低外周敏感化而进行超前镇痛的方法和可能的治疗前景。2.1 阿片类药物　　阿片类药物作用于多个位点产生镇痛效果，DRG上存在着阿片受体（δ、μ、κ受体），并在炎性痛过程中受体表达增多，轴突运输阿片受体速度加快。Dehaven[9]研究表明外周应用阿片受体激动剂（Loperamide）可以明显减轻炎性痛，阿片受体的δ、μ、κ三个亚型在不同炎性痛中所起的作用不尽相同。最新的研究表明[10]：DRG上δ阿片受体（DOR）活化可以导致兴奋性神经肽类释放增多，如果超前阻断DRG上的DOR，或者使其受体下调，有望达到有效的治疗炎性痛作用，也是超前镇痛的新方向之一。外周应用阿片类药物减少呼吸抑制、成瘾、耐受等中枢副作用，开辟了新的阿片类药物应用途径，但仍有很多问题需进一步研究。