恶性腹水的形成机制与特色治疗

恶性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水,预后差,平均生存期约20周,但原发病灶不同,预后有差异,以胃肠道来源的恶性腹水最差,生存期仅12-20周,既往的治疗主要为利尿和反复大量的腹腔穿刺放液。淋巴管阻塞被认为是恶性腹水形成的主要病理生理机制。新近研究表明,免疫调节、血管通透性因子和基质金属蛋白酶也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。这些新的观点为恶性腹水的诊断、临床治疗提供了新的针对性强的思路。预计针对这些介质的干预将会成为未来恶性腹水治疗的战略性手段。一、恶性腹水形成的病理生理机制的新观点早期研究认为恶性腹水形成原因: (1)膈下淋巴管被肿瘤细胞阻塞,增加淋巴液流体静压,使淋巴回流受阻,从而导致水和蛋白吸收减少,潴留于腹腔; (2)肿瘤侵袭腹膜和肠壁,使血管内皮细胞受损,增加血管通透性,血液中大分子物质渗出; (3)低蛋白血症的血浆胶体渗透压降低,可以加重腹水产生,大量腹水引起循环血量减少,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致水钠潴留。但是,这些并不能解释全部肿瘤患者腹水形成的原因。目前认为,恶性腹水的形成还有其他因素的参与。免疫调节剂如白介素-2( IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素-A(IFN-A)等以及诱导血管通透性的因子如血管内皮生长因子(VEGF)和基质金属蛋白酶(MAPS)在恶性腹水的形成中起重要作用。其中基质金属蛋白酶还可通过释放VECF导致腹水形成。二、恶性腹水的常规治疗恶性腹水的治疗是临床上一个异常困难的问题。常规治疗主要为利尿、限盐、腹腔穿刺术和腔静脉吻合术(PVS),然而每一种治疗方法都有其缺点。(1)利尿剂治疗:利尿剂对恶性腹水一般疗效差,文献报道的有效率仅约44% 。其是否有效可能与患者血浆肾素/醛固酮水平有关,血浆肾素/醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效;反之,则无效的可能性大。(2)腹腔穿刺放液:腹腔穿刺放液操作简便、症状缓解快,仍为临床基本治疗手段,但多需反复进行。反复大量腹穿放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白症等并发症的危险。(3)腹腔静脉分流术:对反复腹穿放液仍不能控制症状的患者,可考虑行腹腔静脉分流术,但不适合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性黏液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度>45g/L的患者,对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌。对腹水胃肠道来源的患者,因预后极差,也多不主张应用。(4)腹腔置管引流术:该法极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞,较为安全、简便、有效,但可并发腹腔感染和症状性低血压。(5)腹腔内化疗:由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢,故进入体循环的量少,引起全身的毒副反应也小。腹腔内化疗可抑制或杀灭播散的癌细胞,对已形成的实体瘤,由于受表面纤维组织的影响,药物渗透力弱,治疗效果较差。可用于腹腔内化疗的药物众多,但就哪种药物对哪种肿瘤引起的恶性腹水最为有效以及最适给药剂量、给药间隔均缺乏大样本、随机对照研究。(6)腹腔内放射性同位素治疗:文献报道,用放射性同位素腹腔内注射治疗恶性腹水的有效率为41%-54%,对卵巢癌引起的恶性腹水可达85%,治疗后有些患者腹水消退,最长可保持6个月,且毒副反应较小。三、恶性腹水的特色治疗值得欣慰的是，学科的进步对这一问题的认识逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。   河南中医学院第三附属医院肿瘤科二病区邓运宗主任应用独特的肿瘤体腔控制技术，有机融合中医特色疗法--养正逐水法的优势，形成疗效突出的癌性胸腹水综合治疗方案，极大减轻病人痛苦、提高病人生活质量、延长生存时间；    癌性胸腹水综合治疗方案是以高精度体腔持续循环热灌注治疗系统作为主要治疗途径，配合相关辅助治疗设施与治疗手段，将中医和中西医结合特色治疗措施有机融合，腔镜技术、腔内治疗、微创介入治疗与中西医结合内科综合治疗实践与方法相结合，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身治疗以提升功能状态的肿瘤综合治疗模式。癌性胸腹水综合治疗方案提高了体腔内药物的药效学，拓展了现有药物的应用范围；如化疗药物、中药在腹腔内应用有独特的药代学特点，温热与药物的协同作用使其对癌细胞的杀伤能力增强50-400倍甚至更高，显著提高了现有药物的治疗指数，降低药物毒副作用；该疗法能够激发机体与体腔内的免疫功能，产生特异性免疫反应，不论对原发灶还是转移灶均能产生免疫刺激，导致局部或远处病灶的消亡。正是以上独特机制，实现了该技术腔内治疗的高效性和疗效持久性。癌性胸腹水综合治疗方案对肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、淋巴瘤等引起的癌性胸腹水的治疗效果可达到90%以上。癌性胸腹水综合治疗方案最大优势体现在利用多重抗肿瘤机制对肿瘤及侵犯区域进行有效控制的同时，最大限度发挥中西医结合内科支持治疗的优势，激发机体抗肿瘤免疫机能，改善全身功能状态与预后，是肿瘤综合治疗的一种新模式。