屠呦呦获诺奖带给临床研究新思路：真实世界研究

欢迎来到真实世界研究……12月7日下午，我国首位诺贝尔生理学或医学奖得主屠呦呦，在瑞典卡罗林斯卡医学院发表了演讲时，其中最引人注目的莫过于她引用的这句毛主席的话：“中国医药学是一个伟大宝库”。在我们药物临床研究中，虽然RCT研究是评价未上市新药疗效的“金标准”，但RCT在实际临床研究中的一些局限性，特别对于中药研究，难以达到RCT的条件绝对控制等，那我们是否有更好的选择来进行临床研究呢？今天，小编就给大家介绍下受研究者关注的真实世界研究。真实世界研究（real world study, RWS），在小编看来，是一个很美妙的词。我们先来看看它的专业解释吧！RWS起源于实用性临床试验,属于药物流行病学范畴，是指在较大的样本量（覆盖具有代表性的更大受试人群）基础上,根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施,开展长期评价,并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。与证据等级极高的RCT相比，RWS涵盖的范围更广，除治疗性研究之外，还可用于诊断、预后病因等方面的研究。RWS的目的旨在获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中。先让大家回顾一下最著名的RWS。它是1999年美国马萨诸塞大学医学院发起的急性冠脉事件全球注册研究(global registryof acute coronary events，GRACE)，是一个多国参与的、前瞻性的针对所有急性冠脉事件临床管理和患者结局的观察研究。该研究不考虑患者的入选条件，真实记录了不同地区、不同等级医院在实际工作中对急性冠脉事件的处理方法和处理结果。再来看看今年我国的一个RWS。它是纪立农教授在第75届美国糖尿病协会（ADA）科学年会报告正在进行的DISCOVER研究（NCT）。这是一项评价2型糖尿病患者治疗和结局的前瞻性、非干预性研究，将提供来自5大洲25个国家12000名2型糖尿病患者的相关数据。主要描述了真实世界中开始接受二线抗糖尿病治疗的患者在3年治疗期间的患者特征、疾病管理模式演变和临床结局。这项研究使我们对糖尿病流行病学、微血管和大血管并发症以及“真实世界”治疗模式有一个全新的认识。近年来，RWS发表的文章越来越多呢！下图是：通过PubMed,以hypertension + real-world为关键词搜索的2003-2012年发表文章的结果。那RWS与具有极高证据等级的RCT又有什么区别呢？1.临床研究时期与研究目标：lRCT关注效力研究（efficacytrials）；lRWR关注效果研究（effectivenesstrials）。2.研究时间以及设计方案：lRCT研究时间较短，以试验性方法为主；lRWS一般需要进行较长的临床观察和随访，有较好的结局评价，有回顾性也有前瞻性研究。3.研究质量控制手段：lRCT是随机分配、盲法、标准化治疗，但结果外推性差，影响结果的可行性；lRWS与之相反，是一个非随机、开放性、无安慰剂的非盲试验，与现实医疗环境更接近，结果相对真实可靠，但存在观察者偏倚、研究成本高、数据量大造成的工作难度大等问题。4.研究纳入和排除标准：lRCT严格有限样本，制定纳入和排除标准来选择研究对象，强调的是标准化样本人群，即纳入同质患病人群；lRWS采用宽泛大样本，无需制定纳入标准和排除标准，符合治疗适应性的患者均可纳入，可大大减少选择性偏倚。5.干预情况：lRCT强调标准化的治疗；lRWR强调真实的治疗。6.研究过程lRCT在较短时间内通过研究方案的治疗和随访得到研究结果；l通过长时间的治疗和随访，在完备注册信息和数据库支持下得到研究结果。7.结局测量指标与数据采集、管理及统计分析方法：lRCT多以一个或一些特定病症或体征为结局评价目标；lRWS多采用有广泛临床意义的指标，如病死率、复发率、伤残程度、生活质量等为结局测量，更具临床实用价值；l二者都强调应严格控制数据采集、管理和分析过程，所采用的统计学方法学方法基本相同，如卡方检验、Fisher检验、log-rank检验、ROC曲线、Kaplan-Meier生存曲线。8.伦理学问题：lRCT在实施过程中可能涉及多方面的伦理问题；l同样，RWS也必须遵守医学伦理学规定，需试者知情同意，并通过伦理委员会审查；且RWS是对真实的临床情况进行“汇总分析”，不存在干预等问题，因此，伦理学原则不会对研究时间、样本量等因素等产生影响。当然，RWS与RCT并无优劣之分，更多的是互补作用。其实就是，RCT结果需要RWS进一步验证及拓展。RCT提供证据,荟萃分析确定证据,而RWS在真实世界中验证证据，回答临床问题,总结治疗推荐,回归临床实践中。RWS便于开展治疗措施再评价的研究,特别在中医药研究中，受其中药自身特点束缚，难以开展RCT，而RWS为中医药研究特别是中药上市后疗效评价提供了新思路。但同时,我们也必须注意RWS中观察者偏倚、成本高等问题。我们都知道，现在是大数据的时代，是数据引导策略的时代！而RWS能产生证据和新知识，丰富我们的数据库，帮助我们全面和准确地研究或解决重大临床问题,使结论更接近于“真实世界”，进一步促进有效措施的临床应用。