子宫内膜异位症：[12]子宫内膜异位症的施治

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位。主要是异位于盆腔内之卵巢、子宫器韧带等组织。病因病机本病多因肝郁气滞，经行不畅，或素体气虚，肾虚，运血无力，或寒邪与血搏结，凝涩于胞脉，或孕产频多，损伤胞脉，使胞宫离经之血蓄积胞中，形成瘀血。瘀阻冲任，胞脉、胞络不通，则发生痛经；瘀阻胞脉，新血不得归经，则月经过多；瘀滞日久，积而成癓，胞宫、胞络阻滞，则不能成摄精成孕。诊断要点西医诊断要点1、典型症状表现为痛经、性 交疼痛和不生孕。2、患者有继发性、渐进性痛经史，不生孕、或剖宫产、人工流产、诊刮等宫腔手术，或阴道横膈、宫颈闭锁等病史。3、妇科检查 子宫后倾、固定，子宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处可扪及米粒至蚕豆大小的触痛性结节，质硬。一侧或双侧附件可出现囊性包块，常与子宫相连，有压痛。4、B超、腹腔镜检查有助于诊断，病理检查可确诊。中医辨证要点本病的辨证应以典型症状为主，结合全身证候、舌脉综合分析。一般经前、经期少腹疼痛，经血黯红，有血块，舌黯或有瘀点，多属于气滞血瘀证；经前、经期少腹冷痛，形寒肢冷，面色苍白者，多属于寒凝血瘀证；经期少腹灼热疼痛，拒按，口苦口渴，经血深红，有血块，多属于瘀热蕴结证；经期或经后少腹隐痛，神疲乏力，面色无华，多属于气虚血瘀证；经期或经后少腹隐痛，腰酸膝软，头晕，神疲，舌淡黯，脉沉细或细涩，多属于肾虚血瘀证。鉴别诊断慢性盆腔炎慢性盆腔炎可有一侧或双侧附件包块、压痛，盆腔粘连时子宫位置固定、不活动，结核性盆腔炎还可出现子宫骶骨韧带和后陷凹的结核性结节，与本病不容易鉴别。但盆腔炎之疼痛不限于经期，平时也有下腹隐痛、腰痛，或有脓性、血性白带，炎症往往反复发作。结核性炎症常有月经过少或闭经。辨证论治治疗原则本病的治疗应根据证候表现与体质，分辨寒热虚实，审因施治。并要结合月经周期的不同阶段、疼痛性质与程度、出血的多少，在治疗上有所侧重。一般而言，经前宜行气活血，经期则以活血祛瘀、行气止痛为主，经后需兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。分证论治气滞血瘀证主症经前、经期少腹胀痛，经行不畅，经色黯红，有血块，块下则痛减。乳房胀痛，肛门坠胀，烦躁，舌黯或有瘀点、瘀斑，苔白，脉弦，治法活血祛瘀，行气散结。方药隔下逐瘀汤加减。常用药物：如桃仁、红花、当归、川芎、炮姜、赤芍、柴胡、枳壳、炙甘草等。若胀甚于痛者，以气滞为主，加川楝子、橘核等行气止痛；若痛甚于胀者，以血瘀为主，加蒲黄、三七、地鳖虫等以增活血化瘀之力；若有血块者，加益母草、炒蒲黄、三七末或云南白药以化瘀止血；若腹中有癓快者，可加三梭、莪术、鳖甲、血竭等以散结消肿。寒凝蕴结证主症经前、经期少腹冷痛，得温则舒，经行不畅，经色黯，有血块，块下则痛减，形寒肢冷，恶心呕吐，肛门重坠，大便塘薄。面色苍白，舌淡黯，苔白，脉沉紧或弦紧。治法温经散寒，活血祛瘀。方药少腹逐瘀汤加减。常用药物：如川芎、川楝子、当归、延胡索、小茴香、官桂、厚朴、炮姜、乌药等。若阳虚内寒者，小腹喜揉喜按，神疲气短者，加人参、制附子、仙灵脾等温阳散寒；若体质壮实而寒湿内盛，腹痛拒按，肢冷汗出者，加川椒、制川乌、苍术等以散寒除湿，温阳止痛；胃寒，呕吐涎沫者，加吴茱萸、法半夏、砂仁等以温胃散寒，健脾止涎；癓块明显者，加水蛭、乳香、没药等以活血祛瘀，行气散结。瘀热蕴结证主症经前、经期少腹灼热疼痛，拒按，经期或经前后发热，经色深红，有血块，口苦口渴，烦躁，尿黄便秘。舌红或黯红，或有瘀斑、瘀点，苔黄，脉弦数。治法清热理中，活血祛瘀。方药血府逐瘀汤加减。常用药物：如桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、柴胡、积壳、炙甘草、桔梗、牛膝等。若热象较明显，面红身热，带下黄稠者，加败酱草、蒲公英、紫花地丁等以增清热解毒之功；若虚热内盛，午后潮热者，加青蒿、地骨皮、单皮等以退虚热；若郁怒烦躁者，加丹皮、桅子、黄柏、知母等以退热除烦；若腹痛甚者，加延胡索、香附、蒲黄、五灵脂等以增全方活血化瘀，行气止痛之功。气虚血瘀证主症经期或经后少腹隐痛，喜按喜温，经色淡黯，或有血块。神疲乏力，口淡纳差，肛门重坠，大便不实。面色无华，舌淡黯，有齿印，苔白，脉细缓或细弦。治法补气行气，活血祛瘀。方药理冲汤加减。常用药物：如黄芪、党参、白核酸、怀山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金等。若腹痛甚者，加香附、乌药、小茴香以理气调经，散寒止痛；食少恶心者，加山楂、麦芽、陈皮、砂仁以消食健脾；若月经过多者，可加牡蛎、艾叶、鹿角霜等以收涩止血。肾虚血瘀证主症经期或经后少腹隐痛，喜按喜温，腰酸膝软，头晕耳鸣，月经先后不定期，经色淡黯，或有血块，或量少淋漓。神疲欲寐，性欲淡漠，难于受孕，肛门重坠，大便塘薄。面色晦暗，或面额黯斑，舌淡黯，或有瘀斑，苔白，脉沉细或细涩。治法补肾调冲，活血祛瘀。方药归肾丸合桃红四物汤加减。常用药物：如熟地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子、桃仁、红花、赤芍、川芎等。若腹痛明显者，加延胡索、香附、地鳖虫、血竭等以增全方活血祛瘀，行气止痛之功；若腰痛明显者，加续断、巴戟天、金毛狗脊等以补肾强筋；腰腹冷痛，形寒肢冷者，加桂枝、熟附子、鹿角等以温阳散寒。结语子宫内膜异位症的辨治，首先应抓住“瘀”的本质，以活血化瘀为主。但瘀的形成于发展，又与肾、肝、脾胃各脏功能失调有关，尤其是肾阳不足为主。因此，温肾助阳是主要治法，同时还需结合疏肝、祛痰、解毒、清热等方法，才能收到良好的治疗效果。总之，EM的中医治疗处于不断发展中，在临床上也不断体现其优势。