怎样治疗肘关节僵直

肘关节僵直(elbow stiffness, elbow contracture)通常是指肘关节伸直大于30度或屈曲小于130度［1,2］。日常生活90%肘关节的功能，伸屈活动在30—130度之间，前臂旋前、旋后各50度。由于肘关节在解剖上的高度吻合及肌肉与关节囊的紧密连续性，肘关节创伤后易出现僵直，严重地影响上肢的功能。根据僵直的位置，可分为伸直型及屈曲型僵直。根据病理改变可以分为关节内、关节外及混合型僵直。关节外原因包括：皮肤和肌肉的挛缩、韧带和关节囊的纤维化及异位骨化在关节周围形成骨桥等。关节内原因包括：关节软骨破坏、关节内粘连、关节内有游离体、骨折畸形愈合及骨赘形成等。关节内僵直后继发出现关节囊、韧带及肌肉的挛缩则成为混合型［3］。近年来，随着对肘关节解剖功能研究的不断深入，对于保守治疗无效的肘关节僵直，通过手术松解及康复治疗，能够明显地改善肘关节的功能［4］。手术治疗方法一 切开松解　目前采用最多的方法，通过切开关节囊暴露关节，松解软组织，切除影响关节活动的骨质，达到改善肘关节功能的目的。手术入路应根据病理改变选择，前、后、内、外侧入路均可采用，也可采用联合入路［3］。Aldridge等［5］采用肘关节前方入路松解106例。术中切除8毫米前侧关节囊，以减小疤痕形成所致肘僵直复发的危险，16例做后侧辅助切口，通过肱三头劈开入路，去除影响关节活动的骨质。结果显示，肘关节伸直由术前平均52度改善到20度，屈曲由111度增加到117度，活动范围由平均59度增加到97度。作者认为，对于主要表现为关节伸直受限者，前侧入路是一安全有效的方法。不过，前侧入路在关节暴露方面存在一定的局限性，且肘前侧有重要的神经及血管通过，手术操作有一定危险。故目前此入路应用相对较少。Marti等［1］主张采用外侧入路辅助内侧入路治疗肘关节僵直。通过46例随访，结果显示肘关节的活动范围由术前平均45度增加到到99度。未出现肘关节不稳定。他们认为此入路优点：(1)在神经界面间操作，不损伤神经。(2)切口位于关节伸屈轴线上，伤口出现问题机会减少。(3) 同一切口可完成肱尺关节前后侧的松解及肱桡关节的清理。不过，尺神经损伤是最常见的并发症，可通过内侧的辅助切口解决。而Wada等［6］报道采用肘关节内侧入路松解13例。直接切除内侧副韧带的后斜部，同时进行前后侧关节囊松解。其中4例辅助外侧切口。伸直由平均43度改善到17度，屈曲由89度增加到127度，活动范围由46度增加到110度，术后肘关节稳定。认为该入路可直接对影响肘关节活动的病理改变，即挛缩的内侧副韧带后斜部进行切除，同一切口可完成尺神经及肘关节前后侧的松解，是治疗创伤性肘关节僵直安全有效的方法。后侧入路是肘关节各种手术最常用的暴露方法，但由于对关节前侧暴露不够充分，使之在肘关节僵直松解应用中受到一定的限制。最近Wu［7］报道通过后侧入路，采用一种称为“关节内技术”(Intraarticular Technique)进行肘关节僵直松解，即于冠状突近侧进行尺骨鹰嘴截骨，将肱三头肌腱连同鹰嘴向近侧分离、松解后侧关节囊。肘关节屈曲暴露前侧，在冠状突窝周围松解关节囊，切除影响肘关节活动的骨质。由于肱动脉及正中神经位于肱肌的前方，手术操作安全。松解后将尺骨鹰嘴截骨复位，用改良克氏针张力带进行固定。作者认为肘关节僵直的真正病理改变在术前通常很难判断，故手术入路的选择可能存在着一定的盲目性。这种手术方法可以同时解决关节内及关节外的僵直问题，可进行全方位的松解。肘关节伸直由42度改善到13度，屈曲由89度改善到131度，患者功能满意率为95%。Vardakas等［3］也报道了采用后侧入路进行肘关节松解的方法，他们将肱三头肌腱纵向劈开，切开后侧关节囊及去除1到1.5厘米鹰嘴尖，于鹰嘴窝部向前打开直径2厘米的窗口，通过该窗口切除关节前方骨突及松解关节囊，也取得了良好效果。关节松解术式目前尚无统一的方法［7］。每个作者根据自己的理解及僵直的病理改变决定手术方案，以达到改善关节功能的目的。二　关节镜下松解　关节切开松解出现的软组织损伤，有导致肘关节僵直复发的危险，疼痛影响术后进行早期关节活动，且不能对于关节内病理改变进行彻底的评价及治疗［8］。继1992年Nowicki等首先报告成功地采用关节镜进行肘关节松解以后，有很多作者开展了此方法，并取得了一些经验［8-11］。Ball等［8］报道关节镜不仅可切除关节内增生骨赘，摘除关节内游离体，同时伤伤可松解关节囊及尺侧副韧带的后束，结果可以与切开松解一样。作者认为对于伸直受限病例效果更好。关节镜技术能够全面观察关节内病理改变及进行相应处理，手术损伤小，术后功能恢复快。但是由于长期肘关节活动受限，关节囊挛缩，手术操作有一定困难。另外在关节镜入口处易损伤神经，进入关节后还存在损伤软骨的可能。Kelly等［11］通过临床观察发现尽管关节镜下松解有一些并发症，但多为一过性，出现严重并发症的机会很小。Ball等［8］建议在手术操作前首先用无菌笔作出骨性标志及神经血管走行标记，然后采用近端内侧入口插入关节镜，有效地避免对神经血管的损伤，在直视下采用近端外侧入口插入套针剥离关节囊，增大关节腔后再进行松解操作。提高了治疗效果，减少了并发症。通过严格的病例选择及经验丰富的医师操作，关节镜下松解治疗有一定前景。三　外固定器治疗　早在1975年Volkov报道使用外固定器治疗肘关节僵直，取得了较好效果。但由于手术操作复杂、有针道感染及针断裂等并发症，推广有一定困难［12］。铰链式外固定器可以通过关节外两侧进行固定，外固定器轴与肘关节同轴，通过加压--延长杆作用被动活动关节，软组织缓慢地牵伸增加关节的活动范围［12-16］。Pennig等［15］采用链式外固定器进行牵伸松解肘关节时，将治疗分为三阶段：牵伸阶段（术中），松弛阶段（术后6-10天），及活动阶段（术后5-7周）。术中至少30分钟牵伸，使关节间隙宽加15毫米，拉长关节周围软组织，达到软组织松解的目的；加大关节间隙，有效地避免了在活动时关节软骨的撞击损伤；软组织的延长需要维持6-10天才能达到彻底的松解。在活动阶段，通过转动加压--延长杆，增加肘关节伸屈活动范围，有助于术后康复。四　其它方法　对于波及到关节面的严重损伤可考虑关节置换，部分病例可获得良好效果，此方面报道的较少［9］。Mansat 等报告14例，肘关节活动范围小于30度，采用铰链式半限制假体置换后，结果屈曲平均改善34度，伸直改善27度，7例出严重并发症，其中4例需要翻修术。与其它治疗方法相比较，关节置换术的成功率低，而并发症高。他们认为对于年龄大于50岁，关节面破坏大于50%的肘关节僵直，才可以考虑关节置换术。而Morrey等［9］认为患者年龄大干60岁，否则关节置换不可作为肘关节僵直的治疗方法。关节成型术目前已极少采用。术后处理　一 康复 肘关节僵直主要是由于长时间关节制动所致，因此各个学者均强调术后早期肘关节活动，包括使用CPM及物理治疗［1,2］。目前文献中没有统一康复计划。根据活动受限位置，采用与其相反的角度进行固定。每天进行2-3次物理治疗，每次持续15―20分钟，理疗前进行冷敷，最大程度的伸直与屈曲交替，睡眠时也需要最大伸直位与最大的屈曲位交替固定。一般需要康复6-8周，如果反应缓慢可以适当延长使用时间。为减少肿胀，可将患肢抬高、前臂置于旋后位固定。［15］二 注意观察尺神经功能  肘关节松解后，尺神经损伤是一个常见的并发症，可能由于术中损伤或术后软组织肿胀压迫及神经受到牵伸张力等原因，术后应该密切观察尺神经功能。如果出现运动障碍则可能需要手术干预。在屈曲受限的病例最好进行尺神经松解。三 防止异位骨化形成 如果没有禁忌症，术后口服消炎痛100mg/天，有些作者建议采用放疗。每2周进行一次X线检查。总之，僵直是肘关节损伤后一个常见的并发症，确切原因还不完全清楚。对于保守治疗无效的病例，可通过手术治疗来改善肘关节功能。近几年中采用的有限切开松解术是一安全、有效的方法，能够使80-90%僵直的肘关节活动范围增加50-70度。关节镜及链式外固定器通过牵伸技术进行肘关节松解近年开始应用并有不断增多的趋势。对于关节面严重损伤，年龄大干60岁病例可选择关节置换。文章转载于网络