执业助理医师实践技能考试之消化道穿孔鉴别诊断

在临床执业助理医师实践技能考试中，消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。这里给各位考生分享的是消化道穿孔鉴别诊断及治疗原则。消化道穿孔鉴别诊断　　1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。　　2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。　　3. 急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。　消化道穿孔的治疗原则　　1.非手术治疗　　病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。　　①持续胃肠减压;②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持;③静脉应用抑酸剂;④全身应用广谱抗生素;⑤严密观察病情变化。　　2.手术治疗　　(1)穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。　　(2)根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。