癌性胸腹水的体腔控制技术

癌性胸腹水的体腔控制技术 人体的体腔主要包括胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等。随着疾病的进展，三分之一的癌症病人终将出现体腔的转移。其常见表现为胸腔、腹腔、心包等部位的积液，也就是我们常说的恶性胸水、恶性腹水及恶性心包积液。出现体腔转移的肿瘤患者绝不仅是本身疾病的痛苦,更为巨大的打击是伴随负性心理冲击和庞大的家庭支出，是患者、家庭、医护人员、社会都要面对的挑战。恶性腹腔积液常见于胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝癌、胆囊胆管癌、胰腺癌等盆腹腔恶性肿瘤，恶性胸腔积液常见于肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等疾病。患者除了具有原发肿瘤疾病的临床症状、体征外，胸腹水的迅速生长为突出表现；体腔内压力升高引起呼吸困难、疼痛、食欲下降、恶心、呕吐等，成为降低病人生活质量的主要原因；胸腹水中含有具备侵袭能力的肿瘤细胞，可在体腔内再次种植，形成体腔内肿瘤广泛播散、生长，进而出现恶病质、呼吸衰竭、肠梗阻等，造成病人更大痛苦。恶性胸水属中医“悬饮”、“癖饮”范畴。恶性腹水属于“臌胀”范畴，多由于情志抑郁、饮食损伤、感受邪毒及他病转归等各种病因长期作用于人体，致使人体正气虚损，气血失和，邪毒结聚，日久瘀血肿毒结而不散，积于腹中而积块，逐渐增大，壅滞气机，隧道不通，致水湿停留。 体腔内肿瘤转移是肿瘤治疗学中的“老、大、难”问题。对肿瘤的腹腔内转移来讲，“老”是指该问题由来已久，长期以来对其发生发展理论和防止技术均无重大进展；“大”是指该问题影响面广，受危害的患者群体大；“难”是指针对难治性腹水、顽固性腹痛、快速进展性肠梗阻这三个核心问题，一直缺乏满意的治疗措施；而难治性胸腹水往往是胸腹膜转移的特征性表现和临床面临的棘手问题。作为目前常用的治疗方法，如全身化疗、放疗，对改善病人此种病况下的生存期和生活质量效果有限；而手术也仅能处理肉眼可见病灶，对生存期没有明显影响，并且需要病人良好的手术耐受，术后并发症多。这样一来，临床上传统解决办法只有反复抽出积液，以减轻其占位效应，缓解病人出现的危急情况。然而这样的治疗措施反而促使胸、腹水产生更快、更多，最终的结果只会使患者持续丢失大量的蛋白、电解质等营养物质，进而导致患者病情恶化、死亡。 值得欣慰的是，学科的进步对这一问题的认识逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经谨慎选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。河南中医学院第三附属医院肿瘤二科邓运宗主任提出并长期实施了中西医结合“肿瘤体腔控制技术”，取得良好的临床效果，并积累了丰富的临床经验。 经过多年的探索与实践，他们把“肿瘤体腔控制技术”定义为：以高精度体腔持续循环热灌注治疗系统作为主要治疗途径，配合相关辅助治疗设施与治疗手段，将中医和中西医结合特色治疗措施有机融合，外科治疗、放射治疗、腔镜技术、腔内免疫治疗、微创介入治疗与中西医结合内科综合治疗实践与方法相结合，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身治疗以提升功能状态的肿瘤综合治疗模式。 “肿瘤体腔控制技术”的基本内容目前主要包涵： 1.中西医结合肿瘤内科综合支持治疗； 2.高精度体腔持续循环热灌注治疗； 3.必要可行的肿瘤外科干预。一、机体功能状态与治疗耐受性的提升----中西医结合内科综合支持治疗 肿瘤疾病的治疗有赖于人体的可耐受性，提高病人对疾病治疗的耐受性是中西医结合内科支持治疗的任务和优势。 中医药在延缓肿瘤发展、改善生活质量、延长生存时间等方面有鲜明的特色。应用其整体观念和辩证论治，采用中药内服外用、针灸推拿等方法，在缓解临床症状、对化、放疗减毒与增效、提高患者生存质量、预防肿瘤复发与转移、逆转肿瘤细胞多药耐药、治疗癌性胸腹水及癌性疼痛等方面具有优势与特色。恶性胸水患者由于饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故“当以温药和之”，治当利水、逐饮、发汗、温阳。恶性腹水则常因脾肾功能不足，不能运化，气化水湿，致水湿停留体内，因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不通，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。治疗上宜辨证论治、攻补兼施。 中西医结合治疗本病，较单纯西医或中医方法在不同的方面有明显优势，中西医结合内科综合支持治疗是这些优势的体现，如胸腹水病人的全身调理、营养治疗、疼痛控制、重要器官功能改善、微创诊疗技术的参与等等；给药途径多样化为肿瘤体腔控制技术顺利实施提供保障，在进行中西医结合治疗时，中药剂型的多样化(如口服汤剂以外，口服的颗粒剂、片剂、胶囊，注射或腔内给药用针剂，外用敷剂，灌肠用汤剂等)以及给药途径的多样化(如口服、静脉注射、皮下持续注射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药)，对提高疗效、缓解患者症状起到了积极的作用，可为肿瘤体腔控制技术的实施保驾护航。而很多中成药甚至也可以用来做胸腹腔灌注，如榄香烯乳、鸦胆子油乳、香菇多糖等，治疗恶性胸腹腔积液，能够改善症状、延长生存期、改善生存质量等，且不良反应小，体质差的患者也能接受，在治疗恶性胸腹腔积液中显示出一定的优势。 肿瘤体腔控制技术最大优势体现在利用多重抗肿瘤机制对肿瘤及侵犯区域进行有效控制的同时，最大限度发挥中西医结合内科支持治疗的优势，激发机体抗肿瘤免疫机能，改善全身功能状态与预后，是肿瘤综合治疗的一种新模式。二、体腔内转移肿瘤的有效控制----高精度体腔持续循环热灌注治疗 高精度体腔持续循环热灌注治疗系统是将大量含抗肿瘤药物的温热灌注液体持续循环充盈患者胸、腹腔，预防和治疗转移性胸、腹膜癌及其伴随的恶性胸腹水。1988年Spratt等根据肿瘤细胞与正常细胞对温度耐受性的差异和热化疗协同效应，结合腹腔解剖学特点，设计了该技术。该技术的主要原理为:(1)通过持续的循环腹腔热灌注治疗，可以对腹膜上种植转移和腹腔内游离肿瘤细胞起到机械性冲刷作用，清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶；(2)热效应对癌细胞有多重作用，在组织水平导致癌组织内微血管栓塞、肿瘤细胞变性、坏死，在细胞水平破坏细胞的自稳机制、激活溶酶体、破坏胞浆和胞核并诱导细胞凋亡，在分子水平使癌细胞膜蛋白变性、干扰蛋白质、DNA和RNA的合成；(3)热效应与化疗药物有协同作用，该协同作用在42℃时即明显增强，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从1～2mm增加至5mm；(4)由于腹腔内给药主要经门静脉系统吸收，对于门静脉转移入肝的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀灭作用； 体腔综合治疗技术提高了体腔内药物的药效学，拓展了现有药物的应用范围；如化疗药物在腹腔内应用有独特的药代学特点，温热与化疗药物的协同作用使其对癌细胞的杀伤能力增强50-400倍甚至更高，显著提高了现有药物的治疗指数，降低药物毒副作用。 体腔内恶性积液及肿瘤组织对机体免疫功能有明显抑制作用，肿瘤体腔控制技术的实施能够激发机体与体腔内的免疫功能。应用该技术后机体可以合成热休克蛋白，刺激免疫系统，产生特异性免疫反应，不论对原发灶还是转移灶均能产生免疫刺激，导致局部或远处病灶的消亡。正是以上独特机制，实现了该技术腔内治疗的高效性和疗效持久性。三、肿瘤临床治愈标准的提升----必要可行的外科干预肿瘤体腔控制技术将中医和中西医结合特色治疗措施有机融合，外科治疗与中西医结合内科支持治疗实践相结合，常规手术为微创治疗相结合，形成了疗效突出的肿瘤综合治疗环境；在全身情况可耐受的前提下，必要可行的外科干预可起到事半功倍的效果；其主要内容是对于宏观的腹膜肿瘤病灶，先采取肿瘤减灭术，使残留病灶达到微观水平；对于微观和较小瘤体的肿瘤病灶，高精度体腔持续循环热灌注治疗才能够充分发挥局部药物浓度高、全身毒副作用小、作用时间长的优势。如经过谨慎选择的部分体腔内转移的大肠癌、胃癌肿瘤病人，应用体腔综合治疗技术中的肿瘤细胞减灭术+高精度体腔持续循环热灌注治疗，可以提高肿瘤根治术的标准。表现在传统根治术的标准是整块切除癌变器官组织、清除区域淋巴结、病理检查切缘无癌组织，实现“组织学根治”，而体腔控制技术则可在外科根治治疗的基础上，彻底清除微转移和游离癌细胞，把手术治疗“组织学根治”上升为“细胞学根治”；目前国际上已有相关研究支持该策略。 抗肿瘤治疗以根治肿瘤或缩小肿瘤、延长生存期为中心的治疗，在恶性肿瘤治疗中占主导地位。然而肿瘤临床的严峻现实使我们必需把恶性肿瘤治疗从单纯追求能够完全治愈肿瘤，扩展为缓解患者痛苦、改善生活质量,延长生存时间，由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活质量的升华，这也是现代文明社会发展的体现。对于无法进行肿瘤减灭术的进展期病人，必要的常规手术及微创手术的参与可起到缓解症状的作用。如胃癌无法进行根治性手术，可采取姑息性手术以减轻患者肿瘤负荷及减少因癌瘤引起的肠梗阻、出血或穿孔等并发症的发生，肿瘤压迫或侵犯胆道系统时，可用微创技术缓解黄疸，改善肝功能，提高患者生存质量，延长生存期。四、实施与效果 肿瘤体腔控制技术是将肿瘤的腔内热疗、化疗、腔镜技术、放射治疗、手术治疗、腔内免疫治疗与中西医结合内科综合治疗实践有机结合，充分发挥了多种治疗模式的协同效应，是肿瘤综合治疗理论和技术的模范体现；肿瘤学科的快速发展为肿瘤体腔控制技术实施提供了大量科学依据和实用工具，如对于结直肠癌、胃癌腹膜转移的病人，细胞减灭术加高精度体腔持续循环热灌注治疗已得到Ⅰ级循证医学证据支持；对于腹膜假黏液瘤、原发性腹膜癌、腹膜恶性间皮瘤，尽管目前尚无Ⅰ级循证医学证据支持，但由于其他治疗方法疗效甚微，故也推荐细胞减灭术加高精度体腔持续循环热灌注治疗作为治疗首选；对胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝、胆、胰腺癌等盆腹腔恶性肿瘤的腹膜转移的治疗的疗效明显；而对肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、淋巴瘤等引起的恶性胸腹水的治疗效果更可达到90%以上。 尽管肿瘤体腔控制技术的治疗效果明显，但并不是每个病人都能够使用，对严重的胸腹腔粘连者，严重恶液质患者，心肺功能不全、植入心脏起搏器及发热者，严重出血倾向、肝肾功能严重衰竭的患者、电解质紊乱者，伴有胸腹腔严重感染的患者，要谨慎使用。