HIV感染治疗详解

(一)治疗时机若HBV复制活跃并伴有转氨酶的升高，可以考虑开始抗HBV治疗。合并HIV感染时，慢性乙型肝炎进展至肝硬化的速度明显加快，随着免疫缺陷逐渐加重，抗HBV药物疗效也逐步下降。HBV治疗目标是达到ALT正常，HBeAg血清学转换，肝脏组织学改善以及血清HBV—DNA持续被抑制。根据慢性乙型肝炎治疗指南，抗病毒治疗的一般适应证包括：①HBV—DNA≥105copieS／ml(HBeAg阴性者为≥104copies／m1)。②ALT≥2×ULN(正常上限值)；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；③如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。由于HIV能加速慢性乙型肝炎病程进展，相比较HIV阴性者，合并感染者抗HBV治疗应早期开始。在HIV合并HBV感染者中，与抗HBV治疗具体需要考虑的3个重要因素依次为：血清HBV-DNA定量、ALT水平和肝脏纤维化分期。当血清HBV-DNA>104copies／ml或ALT升高或两者同时发生时，表明肝脏存在明确的损伤，因此建议及时给予治疗。而进行性肝纤维化也可见于少数血清HBV—DNA低水平复制，或ALT正常，或HBV—DNA低水平复制且ALT正常的患者，这部分人群也能从抗病毒治疗中获益。(二)治疗药物的选择当需要针对HBV感染进行治疗而暂无需治疗HIV感染时，HBV治疗应该选用对HIV没有抗病毒作用的药物，如聚乙二醇干扰素(Peg—IFN)、阿德福韦(ADV)或替比夫定(LdT)。对于那些ALT升高、血清HBV—DNA载量较低、肝纤维化程度较轻的患者，建议给予peg-IFN治疗12个月，基因型为A亚型的人群中约有1／3在停止治疗后仍能获得持续应答，这是核苷类抗HBV药物无法达到的疗效。但是peg-IFN副作用大，耐受性差，在HIV感染状态下应答率低，因此限制其推广应用。Peg-IFN禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应谨慎使用。对不需要抗反转录病毒治疗而合并感染者，核苷类似物长程治疗是唯一的选择。ADV和LdT可以单独选用，考虑到导致病毒耐药的风险，也可两者联用。如果初始给予患者单一药物治疗，24周后血清HBV-DNA没有降至可检测范围以下，应加用另一种核苷类药物，如恩替卡韦(ETV)。加用药物的效果要好于换药，因为联合用药能减少HBV发生突变的风险。对HIV和HBV均有抗病毒活性的药物，如3 TC、FTC或者TDF、均不可单独使用，因为有可能诱导HIV耐药。另一个可供选择的方案就是提前开始抗反转录病毒治疗，即以含TDF-FTC(或3TC)为主的含两种核苷类药物的HAART方案。该方案对血浆HIV-RNA水平较高和／或有高危行为的人群尤为适用，对处于HIV感染进展期和／或有传播风险的人群均有益。HBV对LdT、ADV(少数情况下)、3TC具有相同的耐药基因突变位点，对于之前已应用过3TC但不能抑制HBV复制的患者，可换用TDF或ETV。ETV每日用量为1 mg，需定期进行病毒载量检测(每3个月1次)，以明确短期内是否已检测不到病毒，否则病毒可在药物压力下选择性产生耐药株。TDF对于3TC耐药株依然有效，平均降低血清HBV—DNA约4个log水平。