住院报销比例为什么和实际报销比例不同

现在绝大多数人都缴纳了社会医疗保险，社会医疗保险分为职工医保、居民医保和新农合，这几年居民医保和新农合合并统称为居民医保。但患者在住院费用结算时经常发现社保局规定的报销比例和实际报销的医疗费比例不一致，有的实际报销的金额要小很多，这是为什么呢？这是政策方面的要求，有以下四个方面，一是住院起付线的设定，二是全自费的设定，三是超限价诊疗的设定，四是诊疗目录比例的设定。先说第二个方面，全自费的设定。这个很好理解，就是说你使用的药品或进行的检查不在政策报销范围内，例如使用的新特效药等，社保有自己的药品目录和诊疗目录，这里面的覆盖其实是很齐全的，所以建议使用目录内的药品和政策内的检查，现在定点医院都能查出相关信息。再说第三个方面，超限价的设定。这个也好理解，比如患者去做CT检查，社保要求CT检查的费用最多报至1000元，但是有的医院可能收2000元，这样多收的1000元是不能纳入报销范围的。然后说住院起付线的设定。在住院报销过程中并不是只要花费了就能报销的，它有一个范围，又叫门槛费。比如起付线设定为1000元，也就是总费用除去全自费的和超限价的部分，再减去1000元剩余的部分才能纳入报销范畴。最后说下诊疗目录比例。社保诊疗目录不是100%报销的，分甲类和乙类，甲类是100%报销，乙类不是，乙类是按一定比例报销，有的80%，有的90%。上述问题说完，可能有些人还是不太明白，下面举个例子：患者张三，住院花费10万元，其中全自费5000元，超限价部分5000元，医院住院起付线2000元，乙类药品和诊疗共使用3万元（假设90%纳入报销范围），社保规定报销比例85%，我们算下实际报销金额和报销比例。首先，去掉不报销的部分：100000-全自费5000-超限价5000=90000元。其次，去掉起付线：90000-2000=88000元。第三，算下甲类诊疗项目花费：88000-乙类30000=58000元。最后，算下可报销金额（甲类58000+乙类30000*90%）*报销比例85%=72250元。则其实际报销比例为：72250/100000=72.25%。实际报销比例72.25%和社保规定的报销比例85%是不是不一样？