大肠癌手术治疗案列

高龄大肠癌患者手术治疗　　作者：郭建平 彭健　　【关键词】 大肠癌　　摘要：目的：总结高龄大肠癌患者围手术期相关治疗的经验,探讨这类患者的最佳治疗方法。方法：回顾性分析手术治疗的152 例60岁以上老年人大肠癌病例资料。结果：152例老年人大肠癌实施手术治疗过程当中,成功145例,占95.39% ,死亡1例,占0.66 %,15例发生合并症,占9.87%。结论：根治性切除仍是目前治疗高龄大肠癌患者行之有效的方法。依靠现代外科手术技术的进步,围手术期的正确处理以及现代营养支持治疗，可以有效提高手术成功率、降低死亡率和合并症的发生。　　关键词:高龄;大肠癌;治疗与预后　　1999年3月至2003年3月间,我们对152 例60岁以上的老年大肠癌患者行手术治疗并进行随访,临床效果满意,现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料：本组152 例,男性98 例,女性54 例,年龄60～86 岁,平均年龄66.8岁,其中60～69 岁117 例,70～79 岁29 例,80岁以上6例。　　1.2临床症状及体征：以便血或粘液血便最常见,共68 例;其次为大便习性改变37 例;便秘、大便变细14 例;腹胀、腹痛17 例;腹部包块11 例,便后坠胀感3 例,不明原因消瘦、贫血2例。　　1.3病程：1个月～3年,平均3.3个月。术前有不同合并症者102 例(67%) ,其中心功能不全28例,肺功能不全25例,高血压27例,肝功能不全15例,肾功能不全13例,贫血、低蛋白血症14例, 肺部感染8例; 同时合并2项者16例, 3项者11例。　　1.4病变部位：直肠癌67例, 乙状结肠癌26例,升结肠癌40例,降结肠、横结肠癌共19例。肿瘤大小3～16cm ,其中5cm以上42例。　　1.5病理类型：以中、高分化腺癌最多见,共101例;其次为粘液腺癌23例,乳头状腺癌14 例(9. 6 %) ,未分化癌6 例,印戒细胞癌5 例,低分化腺癌3 例。　　1.6临床分期：Dukes分期 A 期6例,B 期69 例,C 和D 期77 例。中晚期占96.1%。　　1.7手术方式：根治性手术117例,姑息性及探查35例。全组病人无围手术期死亡。　　2结果　　152例中145例康复出院(95.39%),死亡1例(0.66%) 。平均住院23d (7～43d) ,术后平均住院16d (7～41d)。术后发生并发症22例(14.5%) ,其中肺炎4 例,心衰1 例,肾衰1例,肝功能衰竭1例,泌尿系感染1 例,水电解质与酸碱平衡紊乱7例,切口感染5 例,切口裂开2 例。死亡1例均发生于术后1 周。　　3讨论　　近年来,我国大肠癌的发病率呈逐渐升高趋势,老年期( ≥60 岁) 大肠癌病人亦相应增多,其占全年龄组病例的10 %～20 % ,但老年期大肠癌以高分化者居多,高、中分化者约占70 %以上,分化较差者仅占全部病例的10 %～20%[1],老年期大肠癌癌肿恶性程度、浸润转移程度均较青年人为低。因此,对老年期大肠癌的手术治疗应持积极态度,并根据老年病人的生理特点,充分作好术前、术后准备和处理。　　3.1术前充分准备：老年人由于机体免疫功能、各脏器储备代偿能力下降,机体内环境相对不稳定,往往伴随多种疾病,病情复杂而多变,即使是“正常”的老年人机体内实际上也都存在潜性机能不全,故而使老年人对手术的耐受力差,术前评估及准备很重要,是手术成功的关键之一。本组病人除术前常规生化检查肝肾功能及心电图、胸片检查外,还需要进一步检查肺功能,必要时做血气分析、动态心电图、彩色多普勒等检查,了解心肺功能是否能耐受手术。老年人术前合并症的发病率高,但经过认真处理是可以耐受手术治疗的。高龄并不是手术禁忌证,关键在于如何针对所存在的合并症进行恰当的治疗,作好术前准备,创造手术条件[2]。本组高龄患者,无手术死亡,说明年龄不是手术选择的主要条件,对于老年人大肠癌适应证可相应放宽[3]。判断老年人能否承受手术主要看机体基本条件,营养状况及肿瘤活动情况。择期手术病人,要对患者提供的病史及症状行针对性检查,并对这些资料进行认真的分析,估计对手术的耐受性。同时对伴随疾病或症状进行一定的治疗,如糖尿病患者,多将原来口服降糖药物改为胰岛素注射,并根据动态血糖测定调整用量,使血糖控制在8～10mmol/L以内,有利于抵御感染及促进伤口愈合。对有心血管疾病者,先行内科药物治疗,使血压相对稳定,心律失常及心肌缺血情况较治疗前有改善,以提高手术的耐受性;贫血患者采用术前3d 内集中输血600～900ml ,术中再根据失血情况补充300～600ml,有利于术后伤口、吻合口等愈合,同时对提高术中耐受性也有重要作用。对低蛋白血症及所有肿瘤患者要改善营养状况,提高抵抗力。术前适当的肠道准备,对老年患者也很重要,它不仅可使肠道清洁,而且还可为手术前准备充分赢得时间,适时的选择手术时机。无梗阻患者仍采用术前3d 开始口服少量番泻叶导泻,术前1d 加甘露醇并清洁灌肠。有不全梗阻时,则多采用术前1 周服用缓泻剂如石蜡油等，并加服庆大霉素、灭滴灵等肠道抗生素,术前1d 仍清洁灌肠。　　3.2对原已存在的疾病进行积极治疗：老年人心血管疾病为最常见并存病。高血压经过正规治疗后,要求术前血压降到21.3～22.6/11.9～13.3kPa方宜手术。老年人入院时发现冠心病就应做好心脏准备,准备时间为1～2周,可给予扩冠药及钙道阻滞剂,改善心肌供血。老年人呼吸道疾病治疗主要环节是促进排痰、减少痰量、防治感染、改善通气和气体交换。糖尿病病人要求术前调控空腹血糖低于8.3mmol/L(7mmol/L左右最好); 尿中无酮体,24h 尿糖调控在5～10g。肝硬化及营养不良时,补给足够糖与蛋白质,使血浆白蛋白达到30g/L 以上,血色素90g/L 以上,并给予新鲜血浆补充凝血因子及肠道杀菌剂与K类维生素[4]。　　3.3积极手术及营养支持治疗：老年人大肠癌病理学特性有相对高分化的趋势,虽病变已有局部浸润或局限的转移,但病情发展相对较慢,也与老年人代谢活动相对低有一定关联。因此,尽管就诊的病人多系中晚期,考虑到上述特点,对那些局部病变已侵及部分周围组织或器官,如侧腹膜、邻近小肠、子宫、附件等,已有淋巴结肿大疑有转移者,或已有肝脏局灶性转移,但局部病灶能切除的老年人,只要能耐受手术,仍争取手术治疗,包括姑息性切除[5]。从本组104 例手术病人术后观察表明,原发灶切除后,出血、梗阻症状消除,确实明显地改善了一定时间内患者的生存质量。因而针对老年人大肠癌的这些特点,应采取积极的态度,不应以高龄、病变晚期而放弃手术。手术时间长,组织缺氧,碳水化合物氧化不全等均可导致机体产生大量的乳酸、酮酸,加之术后禁食,脂肪分解过多,形成酮体积累,易导致术后代谢性酸中毒,同时亦伴有水、电解质的失衡。故术后维持内环境的稳定是治疗中必不可少的一个环节,必须及时补给电解质,纠正酸碱失衡。大肠癌手术后禁食期间,需从静脉供给患者所需要的全部营养要素,使患者维持良好的营养状况,提高机体抵抗力和组织再生能力,促进伤口愈合。我们对104 例患者均采用25 %葡萄糖注射液500ml,10%脂肪乳500ml,氨基酸500ml,加入适量胰岛素、维生素、能量合剂等,从周围静脉输入,并适量输入白蛋白、新鲜血,弥补术后高代谢造成的能量损失,起到深静脉高营养的作用[6]。为了防止术后的感染,应采用联合应用抗生素的原则给药,应用过程中,严密观察病人体温,注意血象变化。体温正常3d ,复查血象正常后停用抗生素,以免导致正常菌群失调,引起不良后果。　　3.4预后：由于老年人新陈代谢率低,癌肿进展相对缓慢,其恶性程度、浸润能力及转移性都较青年人为低。因此,对老年人大肠癌的处理原则,我们认为:单纯的高龄因素并非手术的禁忌证,甚至是伴有轻度的心、肺疾患者,只要手术前有良好的围手术期处理及术中良好的麻醉配合,手术应该是安全的;由于对高龄患者的预期寿命,机体耐受手术的局限性以及高龄大肠癌生物学特性相对良好等因素,手术的选择应以不对机体造成太大的打击为主;对不愿手术治疗者,仍应采取积极的治疗态度,从经验来看,化疗及中医药治疗对改善临床症状、延缓病情进展、提高生活质量均有帮助[7]。如能进一步缩短病程,争取早日诊断,早日治疗,将会取得更加理想的疗效。