病例1（抗心绞痛、动脉粥样硬化药）李梅,女,68岁,汉族,籍贯河南,已婚。入院日期:1987年7月26日。主诉:间断性头晕20年,发作性心前区疼痛1年,加重1天 。
目录主要问题推断症状可能原因病史进一步推断及排除进一步检查讨论检查结果辅助检查讨论辅助检查结果及确诊治疗方案
主要问题间断性头晕20年,发作性心前区疼痛1年,加重1天
头晕的可能原因 1.贫血 ：如有头晕伴有 乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。 2. 神经系统病变：如 脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、 脑外伤 、某些类型的 癫痫 等。 3.内科疾病：如高血压病、 低血压 病、各种心脑血管病、 贫血 、感染、 中毒 、 低血糖 等。 4.脑动脉硬化 病：患者自觉头晕，且经常 失眠 、 耳鸣 、情绪不稳、 健忘 、四肢发麻。 脑动脉硬化 使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头晕。 5.慢性疾病：糖尿病、气管病、肾病等若控制不好，也会出现上述情况（如血糖过低）。
心绞痛 1.高危险度的心前区疼痛 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、心肌炎、肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层瘤。 2.普通的心前区疼痛 异位搏动、过度通气、胸膜炎、肋骨软骨炎、带状疱疹、反流性食管炎、 食管痉挛、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎、抑郁症
心前区疼痛的可能原因 1.心肌梗塞：类似于心绞痛，但通常程度更重，突发。常持续 30 分钟以上。常伴发恶心、呕吐、呼吸短促、心律失常、低血压和休克。休息和舌下含服硝酸甘油只能暂时或不完全性缓解症状。 2.心脏植物神经功能紊乱，又称心脏神经症，是植物神经功能紊乱的一种。在青年及中年女性较为常见。临床以心前区疼痛、心悸、气短或换气过度、濒死感为主要症状，此外尚有乏力、头晕、多汗、失眠等症状。 3.稳定型心绞痛：胸骨后压迫感、烧灼感或沉重感。常由运动、寒冷、情绪激动所激发。 持续时间一般＜10 分钟，常放射至左肩、左臂、也可放射至颈部、下颌、上腹部。休息和舌下含服硝酸甘油或速效救心丸能缓解症状。
病史现病史:患者20年来,自感间断性头晕,曾多次在323等医院测血压偏高,最高可达200/140mmHg,诊断为“高血压”经服药及休息症状可缓解,但每于劳累,情绪波动时加重。一年来感心前区疼痛,为持续性,可忍受,每次疼痛约持续5—10分钟不等,经休息可自行缓解。近一年来,心前区疼痛发作频繁,有时向左肩部放射,同时伴有出汗,气短,遂来我院就诊。既往史:体质一般,否认肝炎、肾炎、结核、糖尿病史。家族史:父母死亡、母亲死于“高血压”、爱人死于“肝癌”。
支持高血压引起的头晕与心前区疼痛： 曾患高血压，既往史体质一般,否认肝炎、肾炎、结核、糖尿病史，母亲死 与高血压。高血压可经遗传给后代，所以患者患由高血压引起合并高血压引起的心脏疾病的概率高。在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛。稳定性心绞痛常常是由于人活动、激动后，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛。 病例中病人劳累或情绪激动时高血压加重，符合以上描述。
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在心前区，常放射至左肩、左臂，有手掌大小范围，界限不很清楚。病例中病人近一年来,心前区疼痛发作频繁,有时向左肩部放射,是心绞痛的主要临床表现。综上，病史资料足以证明病人心绞痛的假设，病人患有心绞痛的可能性大。
进一步检查经常间歇性头晕：核磁共振 经常间歇性头晕一般是由低血压或则高血压引起,核磁共振可用于神经系统的病变包括肿瘤、梗塞、出血、变性、先天畸形、感染等的确诊的手段，心脏大血管的病变；肺内纵膈的病变。 腹部盆腔脏器的检查；胆道系统、泌尿系统等明显优于CT，应成为首选的检查方法。
心前区疼痛：心电图、血常规、多普勒超、 胸部平片等 1.心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导阻滞的诊断分析具有肯定价值， 心电图对冠心病其诊断有重大意义。 2.血常规是最一般，最基本的血液检验。 3.多普勒超声心动图可用于测量血流方向，血流性质，血流速度，血流量，异常血流束的途径，异常血流束可协助二维超声心动图，明确结构异常的部位及走行，确定异常分流时相。 4.胸部摄片
体检结果体格检查:T:37.3C,P:90次/分,R:14次/分,Bp160/100mmHg,神志清,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜未见出血点瘀斑,浅表淋巴结不肿大,头颅无畸型,眼脸无浮肿,巩膜无黄染。口蜃轻度发绀,颈软,颈静脉未见充盈。胸廓对称,双肺呼吸音偏低,未闻及干湿性罗音。心尖搏动不明显,心界向左略扩大,心率100次/分,心律齐,A2>P2,未闻及病理性杂音。腹软,肝脾未触及。脊柱无畸型,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
讨论 一、心绞痛：心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化 狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。二、口蜃轻度发绀：缺氧的表现 三、高血压：心界向左略扩大,心率100次/分 由于长期体循环动脉压力增高，致使心脏后负荷过重而引起的以左心室肥厚，扩大为主要特征，并可能进一步导致心功能不全症状的一种心脏病变。 四、胸痛： 呼吸音偏低：胸痛导致的胸廓扩张受限
辅助检查1、X线片:观察是否有由高血压引起的动脉硬化2、眼底镜: 看清眼球后面视网膜上的血管以及视神经这是人体中唯一不需要切开而能够看到血管和神经的地方。观察理由与X线一样。 3、心电图:观察心肌细胞的传导是否受影响4、血脂: 高血压和高血脂不仅都是导致动脉硬化的危险因素，而且两者之间关系还很密切。许多高血压病人伴有脂质代谢紊乱，血中胆固醇和甘油三酯的含量较正常人显著增高。另一方面，许多高脂血症也常合并高血压。
辅助检查结果1、心电图: (1)窦性心率 (2)慢性冠状动脉灌血不足2、X线片:心脏外形稍大,心尖部向左下延伸,左前斜位示心脏有增大,主动脉迂曲,主动脉结可见新月状钙化。肺膈未见异常。3、血脂:胆固醇288.5mg%,B-脂蛋白589.3mg%,三酸甘油酯118.5mg%。4、眼底镜:动脉变细,反光增强,动脉交叉有压迹,血管周有少量渗出物。 检查结果讨论1. 心电图上表现为急性心内膜下心肌损伤及缺血性改变，胸导联上显示S-T段压低及T波低平或倒置。其原因为冠状动脉供血不足，心肌代谢发生障碍。2.X线片心尖部向左下延伸，考虑是左心室肥大，继而影响心脏射血功能，左心斜位心脏增大，形成靴型心。 靴型心也称主动脉瓣型心,心界向左扩大,双肺正常，血压高导致靴形心。 此种现象几乎见于所有的老年人，没有病理意义，如果患者血压高，主动脉迂曲幅度可能更大一些，主动脉迂曲多见于主动脉硬化。 主动脉结钙化是动脉硬化的一种，往往与高血压、高脂血症等有关。
血脂总胆固醇（TC）<5.20mmol/L（200mg/dl）正常，>5.72mmol /L（200mg/dl）异常低密度脂蛋白胆固醇（LDL--C）<3.12mmol/L （120mg/dl）正常，> 3.64mmol/L（140mg/dl）异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL--C）>1.04mmol/L （40mg/dl）正常，< 0.91mmol/L（35mg/dl）异常载脂蛋白B： 男：0.43--1.28g/l 女：0.42--1.12g/l 中老年人约3.37mmol/（120mg/dl） 大于4.14mmol/L（>160mg/dl）为明显增高。甘油三酯（TG）<1.70mmol/L（150mg/dl）正常， >1.70mmol/L（150mg/dl）异常.以上指标都可使冠心病发病率增高
眼底镜动脉变细指用检眼镜观察眼底时,见视网膜动脉管径缩窄,粗细不均,动静脉管径比由正常的2∶3变为1∶2或1∶3,黄斑部小动脉扭曲成螺旋状。见于动脉硬化、高血压病、肾炎、妊娠高血压综合征、贫血、甲醇或奎宁中毒等 反射增强视网膜小动脉中心反射区的反光带加宽和亮度增强的现象，见于动脉硬化时的改变。动脉硬化期视网膜动脉反光增强，变细及动静脉交叉征阳。动脉壁反光增强，提示病理的血管中膜肥厚，视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可致视网膜出血和渗出。
Ⅰ级 视网膜动脉痉挛期，为器质性改变，不可逆，动静脉比例在2∶3～1 ∶2之间; Ⅱ级 视网膜动脉硬化期，为动脉功能性狭窄，动脉管径呈不均匀狭窄，动静脉比例在1∶2～1∶3之间;动脉呈铜线样或银丝样改变，动脉静脉交叉征阳性;Ⅲ级 视网膜病变期，第Ⅱ级+视网膜出血、渗出，黄斑区呈星芒状渗出 物;综合上述检查，病人有高血压，心绞痛。根据病人的主诉情况，结合病人的现病史、家族史以及病人的体格检查特征和辅助检查结果，可以排除对患者的心肌梗死和高血压I和II型疾病的推断。增加的推断是患者左心室代偿性肥大。患者的诊断：高血压Ⅲ期。根据病人的主诉情况，结合病人的现病史、家族史以及病人的体格检查特征和辅助检查结果，可以把患者的高血压和动脉粥样硬化导致的心绞痛分开来来同时治疗。
一、可服用的抗高血压药（1）利尿性降压药: 氢氯噻嗪。常作基础降压药。单用治疗轻度高血压,与其它药物合用治疗中、重度高血压。其药理作用温和持久,耐受性好。早期是通过利尿排钠,使血容量减少；长期服用是血管扩张从而使血压下降。（2）血管扩张药:肼屈嗪、硝普钠。治疗中、重度高血压与利尿药或β受体药合用可增强疗效,减少副作用的产生。其选择性地舒张小动脉，作用快、强、短,反射性地引起交感兴奋使心率升高、心输出量增大、耗氧量增加及肾素分泌增多，从而使血管扩张，血压下降。二、心绞痛的主要病理生理机制是心肌需氧与供氧的平衡失调，致心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、K+等）聚积心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛。硝酸甘油是硝酸酯类的代表药，由于其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，是防治心绞痛最常用的药物，临床上舌下含服或外用）。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别，以对血管平滑肌的作用最显著。以上药物对于患者临床用药治疗可以治疗患者疾病，对于疾病的治疗可除药物治疗外，在患者生活习惯方面加强管理和改善，对于病情的治疗亦有疗效。