病史的主要内容

病史采集的内容：(一)现病史：1.主诉及相关鉴别问诊内容：(1)发病可能的病因和诱因。(2)根据主诉症状进行纵向询问。(3)有助于鉴别诊断的横向问诊,及伴随症状询问。(4)现病史五项,即发病以来饮食,睡眠,大便,小便和体重变化情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。(2)治疗和用药情况,疗效如何?应具体询问治疗的方法和药物,有无疗效?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病相关的其他病史包括相关的既往患病史,相关的个人史和家族史,女性必要时询问月经史,婚育史等。扩展资料现病史是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。1.起病情况包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。2.主要症状特点同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。3.病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。4 伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症。5.病情发展及演变在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展。心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。6.诊治经过本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。7.病程中的一般情况病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。参考资料——问诊——病史