原发性高血压的危险分层及用药适应症

高血压的诊断应包括以下内容：①、确诊高血压，即血压是否确实高于正常；②、除外症状性高血压；③、评估患者出现心血管事件的危险程度。 由于血压的波动性，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量三次的平均值计，须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，被测者手臂过粗周径大于875px时，明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。 对突然发生的明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压不常见的症状，上下肢血压明显不一致，腹部、腰部有血管杂音的患者应考虑继发性高血压的可能性，需进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与动脉粥样硬化、高动力循环状态，心排血量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。 高血压是心、脑、肾和周围血管等靶器官损害的主要危险因素，治疗原发性高血压的最终目的是减少这些靶器官的损害及其相关的事件和死亡。近年的大样本临床试验结果显示，将高血压患者的血压控制在合适的水平（140/90mmHg或以下）并长期维持，可以减少心脑血管事件及其相关死亡。因此，心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中以及心血管病死亡，也称“硬终点”）的发生率是评价高血压治疗有效性的主要指标。 作为一种慢性病，多数高血压患者在短期内发生心血管事件概率较低，因此需要大宗病例和历时多年的临床试验才能有足够的统计学把握度来确认这些“硬终点”是否减少。已有临床试验结果的分析发现抗高血压治疗后患者血压的下降与心血管事件的减少有良好的相关性，因此目前将治疗后的血压下降作为抗高血压治疗有效性的“替代指标”。 改善生活方式适用于所有高血压患者（包括正常高值血压），并应贯彻于高血压防治的全过程。主要措施包括：减少钠盐摄入（WHO推荐每日食盐摄入量应少于5g），增加钾盐摄入；合理膳食（多吃蔬菜水果，少吃动物脂肪）；控制体重（包括控制能量摄入和增加体力活动，重度肥胖者应在医师指导下减肥）；戒烟；限制饮酒；体育运动（中等以下强度，每周3~5次，每次30分钟）；减轻精神压力，保持心理平衡。 慢性高血压的抗高血压药物治疗是控制血压、减少靶器官损害和预防心血管事件的重要手段。在开始药物治疗前，首先要对临床发现血压增高者进行正确的诊断和评估，包括：1、血压升高的持续时间（是持续增高还是受到临时因素的影响而增高）及其增高程度，如患者已经在服用降压药，还要考虑药物的影响；2、排除继发性高血压；3、确定有无靶器官损害及其程度；4、识别有无影响高血压患者发生远期心、脑、肾等事件的其他危险因素及疾病存在。据此对高血压患者的心血管事件风险作出全面评估（即危险分层）。 目前认为，高血压患者药物治疗的启动与否应当根据患者的危险分层（而不是仅凭患者的血压水平）来决定。这是因为治疗高血压的最终目的是为了减少患者心血管事件的风险，而不仅仅为了控制血压。因此，主张：①、对危险分层为高危、很高危的高血压患者，一旦确诊，应立即开始降压治疗，同时对并存的其他心血管病危险因素和临床情况进行综合治疗。包括：所有3级高血压患者（不管有无其他危险因素、靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病），以及伴有≥3个高血压以外的其他危险因素或靶器官损害、临床合并症或合并糖尿病的1、2级高血压患者。②、对危险分层为中危的高血压患者，应先对其血压进行数周观察，并评估靶器官损害情况，然后决定是否开始药物治疗。包括：1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1~2个其他危险因素者。③对危险分层为低危的高血压患者，应先对患者进行较长时间（如3~6个月）的观察、反复测量血压，评估靶器官损害情况，然后决定是否及何时开始药物治疗。包括：1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1~2个其他危险因素者。 关于原发性高血压患者长期降压治疗应达到的目标血压水平，由于血压与心血管病危险之间呈连续性相关，因此并没有最低血压阈值的存在。根据现有临床试验的证据，从治疗得益（减少硬终点）和安全性的角度考虑，目前将普通高血压患者的目标血压定为140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病的高血压患者定为130/80mmHg以下，老年人收缩压定为150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。在整体上，提高高血压患者的血压达标率是降低高血压人群心血管事件的最主要途径；在个体治疗方案的制定上，应当结合患者具体病情和对降压治疗的耐受性进行调整。在治疗达到目标血压后，需要长期服药，并定期随访血压，监测其他危险因素和心血管疾病的变化，根据情况适当调整用药，规则服药，所用降压药的种类不宜频繁更换。高血压患者通常需要终生的降压治疗。如果高血压的诊断是正确的，终止治疗迟早会使血压恢复到治疗前的水平。然而，在长期的血压控制后，可以小心的逐渐减少药物的剂量和种类，尤其对那些能够实行严格的非药物治疗的患者。在“下阶梯”治疗时，必须持续地监测血压的变化。附：血压的测量 血压测量（bloodpressure deter mination）此指用血压计间接测量动脉血压。临床上多采用汞柱式血压计进行测量。2.1临床意义 1）正常人血压随年龄增长而升高。不同年龄儿童血压正常值可用公式大致推算。 收缩压（kPa）=[80+（年龄×2）]/7.5 舒张压（kPa）=收缩压（kPa）×2/3 2）正常成人收缩压≤18.6kPa，舒张压≤12.0kPa，脉压为4.0kPa~5.3kPa。两上肢血压略有差异，左右两侧只差可达0.66kPa~1.3kPa。上、下肢血压也有差异，下肢血压较上肢血压高2.6kPa~5.3kPa。 3）收缩压≥18.7kPa（140mmHg），舒张压≥12.0kPa（90mmHg）者称为高血压；收缩压18.7kPa~19.9kPa，舒张压12.0kPa~12.5kPa者称为临界高血压；血压低于12.0kPa/8.0kPa者称为低血压。2.2操作方法 1）先让病人安静休息5min~10min，以消除劳累或紧张对血压的影响。被检查人取坐位或平卧位，手臂外展45°，放在与右心房同一水平（坐位时平第四肋软骨，仰卧位时平腋中线）。 2）气袖展平，中部对着肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，气袖下缘要距肘窝50px~75px，松紧适度。 3）将听诊器胸件放在肘窝肱动脉上，不接触气袖，更不能塞在气袖下，然后向气袖打气，当肱动脉搏动消失，再打气使汞柱升高2.0kPa~4.0kPa后缓慢放出起袖中的空气，以0.002m/s的速度使汞柱缓慢下降。 4）当听到第一个声响时血压表所示汞柱数值为收缩压，该声音逐渐增强后又逐渐减弱，声音性质突然变为低沉后很快消失，声音消失时的汞柱数值为舒张压。收缩压与舒张压之差值为脉压。2.3注意事项 1）测量血压前应检查血压计汞柱有无裂损，汞柱是否保持在“0”点处，橡胶管、充气球是否连接好，有无漏气。 2）测量血压时，一般以右上肢为准，连续2~3次，取最低值。在某些情况下，除测右上肢血压外，还需测左上肢及双下肢血压。左上肢测量方法与右上肢相同，测量双下肢血压时被测者取俯卧位，气袖束于腘窝上部75px~100px，测量腘动脉压力，测量方法与侧上肢相同。 3）重复测血压时，先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻后在进行测量。如连续加压时间过长，病员会感到不适，而影响血压。 4）血压计应平稳放置，不可倒置，充气不可使汞柱升得过高过猛，以免水银溢出。用毕将袖带内空气驱尽、平卷、螺旋帽旋紧，至于盒内固定处，将血压计右侧倾斜45°，使水银完全回入水银槽内后，关闭开关，轻关盒盖。