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怎样采集病史不会遗漏?

有一位网友求助:询问采集病史怎么采集,说怎样采集病史不会遗漏,其实按照一定的流程来采集是不会遗漏的。所以今天就来分享一下:怎样采集病史不会遗漏?
工具/原料

视诊、体格检查等

方法/步骤
1

视诊患者来院来就诊的时候,作为一名医务工作者,你首先接触的就是患者的疾病表现的外在表现,比如疾病特有面容表现,甲亢面容、二尖瓣面容,痛苦的面容表情等,以及其他的一些阳性体征如:颈静脉怒张等等。

2

触诊通过自己的触诊,你也可以采集到一些病史。比如腹部的触诊,可以了解到腹部是是否有腹膜刺激征;通过触诊可以了解到一些肿块的活动度,大小、质地、与周围组织的粘连情况。通过触诊可以感受到患者的皮肤情况,有无湿冷等异常表现。通过自己的触诊,还可以了解到一些脏器的变化,如肝脏的触诊。

3

叩诊某些疾病可以通过叩诊来进行一些判断,比如在腹部胀气的时候,通过叩诊,会听到腹部叩诊呈鼓音,有腹水的时候还可以听到振水音。叩诊也是临床医师在采集病史必须要用的一种采集病史的方法。

4

听诊采集病史的时候需要听诊。主要是肺部听诊,心音的听诊还有腹部的听诊。通过肺部呼吸音、心音的听诊,临床医师可以判定肺部以及心功能的变化情况,从而有助于疾病的诊断。

5

问诊问诊的时候要注意语言要通俗易懂,尽量不要使用医学俗语。询问此次患者就诊的主要原因是什么,症状发生的时间,持续多长时间。这个就是现病史的采集啦在现病史的基础上再询问既往史,从而使你采集的病史资料全面。

6

体格检查采集病史的时候,还可以通过体格检查来收集有助于疾病诊断的信息。在进行体格检查的时候,要注意按照一定的顺序来检查,人体的几大系统一一来检查,从上往下,这样你就不会遗漏掉什么信息。

7

看患者的检验单,报告单在采集病史的时候,一般患者都会把自己就诊的资料带在身边,你可以从中参考一下对本次就诊最有利的化验结果或是报告单,来支持你对疾病的诊断。当然了,那些只是参考意见,疾病的发展每天都不一样,还要你根据综合原因作出判断。

注意事项
1

病史的采集需要临床医师细心、认真、耐心的采集尤其是年轻的医师。

2

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